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关于开展新增基本医疗保险协议管理定点医药机构工作的通知
来源: 作者: 点击: 发布时间:2018-04-03 双击鼠标滚 字体:[ ]
 

各有关处室、分局、各有关单位:

为保障参保人员基本医疗需求,根据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《郑州市人力资源和社会保障局关于郑州市定点医药机构协议管理有关问题的通知》(郑人社医疗〔2016〕8号)及《郑州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》(郑社保〔2017〕2号)的规定,定于近期开展新增基本医疗保险协议管理定点医药机构工作,具体通知如下:

一、申报条件

(一)定点医疗机构

根据医疗保险服务的需要和条件,本次申报的范围暂定为郑州市及所属五县(市)区域内依法设立的门诊部、社区卫生服务机构、医院等,具备以下条件的,可以自愿提出定点医疗机构申请:

1、依法经主管部门批准取得执业资格且从事经营活动1年以上;

2、遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准,严格执行国家和省、市相关部门制定的医疗服务和药品价格政策,有健全和完善的医疗服务管理制度;

3、有稳定的营业场所,医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限应在 5 年以上;

4、工作人员具备相应的从业资质;

5、医疗机构及其从业人员按规定全部参加社会保险,无社会保险不良记录;退休人员不得超过医务人员的30%;

6、医疗机构应依法与职工签订劳动(聘用)合同,其中具有1年以上稳定工作(劳务)关系者,比例不低于80%;

7、建立规范的财务管理制度,药品及医用耗材进、销、存台账,公布医疗服务价格及药品相关信息;在营业场所显著位置公布投诉及举报电话;

8、建立完善的信息系统,能够满足医疗保险管理要求。

(二)定点零售药店

根据医疗保险服务的需要和条件,郑州市及所属五县(市)区域内具备以下基本条件的零售药店,可以自愿提出定点零售药店申请:

1、依法经主管部门批准取得经营资格且从事经营活动1年以上;

2、有稳定的执业场所,配备必要的医保管理人员和信息系统,具备及时供应基本医疗保险用药的能力,能提供24小时购药服务;

3、有符合医疗保险管理规定的内部管理制度,其中包括收支项目、账目记录及进、销、存台账等;

4、经营范围为各类药品、医疗器械、计划生育用品、保健品、消杀用品等;不得经营食品和生活用品;

5、实际营业面积不低于100平方米;

6、从业人员应具有相应的资质;

7、零售药店及其工作人员需按规定全部参加社会保险,退休人员不得超过全部人员的50%。

(三)不予受理

 同一法人(负责人)主体的相关医药机构有下列情形之一的,不予受理申请:

1、受到卫生等法定监督部门行政处罚未满1年的。

2、违法违规经营的。

3、发生重大医疗安全事件,未满2年的。

4、经查实以弄虚作假等不正当手段报送定点医药机构申请材料未满3年的。

5、因严重违规被社保局解除定点协议未满3年的。

6、医药机构及其职工未按社会保险政策规定参加社会保险,或未及时足额缴纳社保费用的。

二、申报材料

医药机构申请签订服务协议时,需由法人(负责人)持身份证提交书面申请,同时提供以下材料:

(一)医疗机构

1、申请书:主要包括医疗机构简介、前1至3年业务收支情况和门诊、住院诊疗服务情况,医疗服务能力说明。

2、《郑州市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表》(附件1)。

3、有效期内的《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件;营利性医疗机构提供《营业执照》正、副本原件及复印件,非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》原件及复印件。

4、县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、核定病床数、临床科室设置情况;科室设置一览表及平面布局图等相关资料原件及复印件。

5、卫生技术人员名册(附件2)、执业医师(包括助理执业医师)、执业护士、执业药师等的注册证明相关材料原件及复印件;医疗机构人员参加社会保险证明材料原件及复印件;与单位职工签订劳动合同的原件及复印件。

6、上年度、本年度收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括年门诊人次、人均门诊医疗费、年住院人次、平均住院日、人均住院费、人均日住院费、年业务收入、年业务支出);药品目录(附件3);经卫计委批准购置的大型医疗仪器设备清单、收费标准。

7、证明药品、医用材料进货渠道的正规发票,以及药品进、销、存电子台账的打印件(附件4)。

8、医疗机构所处地理方位图及房屋产权证明或房屋租赁合同。

9、近一年内无违法、违规经营行为,未受到卫生、食药监等法定监督部门处罚的材料。

10、医疗机构的医保及其他管理制度。

(二)零售药店

1、申请书:主要包括零售药店基本信息、药品经营品种价格清单及前1年业务收支情况(附件5)。

2、《郑州市基本医疗保险协议管理零售药店申请表》(附件6)。

3、《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)原件及复印件。

4、药店员工名册(附件7)、药师以上药学技术人员注册证(或资格证)及职称证明原件及复印件。

5、工作人员从业资质及参加社会保险证明。

6、零售药店所处地理方位图及房屋产权证明或房屋租赁合同。

7、证明药品、医用材料进货渠道的正规发票,以及药品进、销、存电子台账的打印件。

8、药品经营品种及价格清单(连锁门店可由总部统一提供),配备的药品中医保目录内的占比达到统筹地区规定比例的证明材料。

9、连锁门店应提供其总部统一申请签订服务协议的证明材料。

10、近一年无违法、违规行为,未受到食药监等法定监管部门处罚的材料。

11、零售药店的医保及其他管理制度。

二、工作流程

(一)受理申请

申请签订医疗保险服务协议的医药机构,可按照要求提交申请材料。申请材料表格的电子版可在社保局官网自行分类下载,下载后按要求填写报送。

受理时间:2018年4月1日至2018年4月15日。

(二)组织评估

 社保局组织由医疗保险业务工作人员和医药卫生专家等组成的评估小组对提出申请的医药机构进行评估,评估工作由局纪检部门全程监督。评估工作按以下程序开展:

1、现场验收。主要对医药机构申请材料中涉及医疗保险相关的软硬件情况进行核实,核实后的信息由医药机构确认。

2、集中评估。评估小组应当按照评估标准,根据申请材料及现场验收情况等综合后为每个医药机构做出评估结论。

3、结果汇总。根据评估结论,按照医疗服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设及参保人员就医意向等因素,根据医疗保险服务需要,由评估小组汇总出符合服务协议管理的医药机构名单。

4、结果公示。将符合条件的医药机构名单在市社保局网站进行公示,公示期为7天。

5、确定名单。公示结果交局长办公会讨论并研究确定最终名单。

6、培训及签订服务协议:社保局对最终确定的医药机构进行医疗保险政策培训,签订服务协议,发放定点标牌。

三、工作要求

(一)高度重视。定点医药机构新增工作,事关参保人员切身利益,社会关注度高,政策性强,要高度重视,建立相应的工作机制,落实相关工作要求,确保新增工作平稳顺利进行。 

(二)严密组织。要统筹安排,抽调精干人员,组成专门的工作组,集中精力,切实按照《郑州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》和本文要求,对新增定点医疗机构的条件和程序严格把关,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构签订医疗保险服务协议。

申请签订服务协议的医疗机构要在规定时限内如实提供申请材料,积极配合做好新增过程中资料查验、考察评估、评估审定、协商等工作,严格遵守承诺,做好为参保人员服务的准备。

(三)严格遵守纪律规定。有关工作人员要自觉遵守有关规定,严格按照工作程序,做到公开透明,公平公正;要严格执行廉洁自律的各项规定,坚决做到不吃请、不接受礼金、礼品等任何形式的财物。

(四)落实廉政责任制。在新增定点医疗机构工作中,经办机构和相关部门要强化主体意识、责任意识,各司其职,各负其责,强化监督检查,加大责任追究和问责的力度,确保新增工作顺利开展。纪检监察部门要高度重视新增定点医疗机构监督工作,对医疗保险服务协议签订的标准、程序、结果等方面进行再监督再检查,调查处理违反纪律和廉政规定的行为。



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